某海洋工程有限公司文件

 

海工字〔2008〕41 号

 

关于“5.20”分包商事故的通报

公司所属各单位：

2008 年5 月20 日，第*建设公司**石化项目部所属分包

商**清源石油设备安装有限公司发生一起物体打击事故，现将

事故情况进行通报，并就事故防范措施提出要求。

一、事故情况

（一）事故经过

2008 年5 月20 日16 时10 分左右，在大连石化公司1000

万吨/年常减压装置检修现场常压框架二层平台，大连项目部分

包商**清源石油设备安装有限公司王**伙和姜*成伙7 人

共同配合安装E-1010I 初底油-减三线油换热器封头（重量2.5

吨）。他们用φ11mm、长1m 的旧钢丝绳扣（为分包商自带，

非项目部提供，且刚在同一位置吊装完400kg 重的假法兰）固定

于换热器上方横梁上（这根横梁位于三层平台钢格板下面，距下

层平台8 米高），然后在φ11mm 的绳扣上套接一根φ17mm、

长4m 的钢丝绳扣，在φ17mm 的绳扣下方挂5t 倒链，准备用倒

链把封头吊起与换热器对接就位。封头被吊至离二层平台地面

2.2 米标高，准备与换热器的法兰对接，力工李**正对着封头，

用双手往里推封头，协助法兰对口，其穿戴了劳保服装和安全帽。

此时，固定在横梁上的φ11mm 钢丝绳套承受不住封头的重量突

然断开，致使封头坠地的同时翻向李树和方向，李树和由于身后

有栏杆，躲闪不及，封头上的管接口法兰将李树和头部砸伤。李

**受伤后，承包商单位立即将其送往大连大化医院治疗。由于

事故造成李**开颅性颅脑损伤，经医治无效，李树和于5 月

23 日死亡。

（二）事故发生的原因分析

1、直接原因

在对接换热器封头的过程中使用的φ11mm 钢丝绳套锈蚀、

老化、破损，钢丝绳套直径不能满足要求，钢丝绳套使用及连接

方式不对，不符合安全操作规程的要求，致使在吊装过程中，钢

丝绳过载断裂，封头下落过程中，其上的管接口法兰将李树和头

部砸伤。

2、主要原因

（1）分包商现场伙长盲目抢工期，侥幸蛮干。在有人提醒

钢丝绳承重不足的情况下，既没有向领导汇报、也没有向专业技

术和安全人员确认，而是图省事、嫌麻烦，不更换钢丝绳。

（2）李**安全意识不强，风险识别不到位，站位不对。

李树和应站在封头侧面，不应该站在封头端部，违反了施工技术

方案及施工交底中的安全技术措施要求。错误的站位使钢丝绳断

裂后，整个封头向东侧倾倒，而封头端部与平台之间狭小的空间

又限制了李**的迅速躲避，导致李**躲闪不及，头部被砸伤。

3、间接原因

（1）分包商单位烟台清源石油设备安装有限公司现场安全

管理混乱，现场指挥、管理人员责任不清，未按照安全合同的要

求开展现场安全检查；人员素质较低，缺少自我保护意识和基本

的安全常识，现场部分施工人员风险识别能力不足，不能严格执

行有关安全操作规程。

（2）分包商在吊装索具的管理上混乱，使用不合格的钢丝

绳。采用了错误的绳索连接形式，钢丝绳套安全系数不够，违反

了起重及索具使用的安全规程和安全标准。

（3）安全监管不到位。大连石化项目部和烟台清源石油设

备安装有限公司均配备了专职安全员，并在检修现场巡查。但双

方的安全员由于施工点多，责任心不强，没有及时发现现场的钢

丝绳套选用和连接隐患，没有发现并纠正错误的吊装行为，现场

安全巡检不细致，漏掉了安全隐患。

（4）生产运行管理、分包商管理工作有疏漏。经调查，大

连石化1000 万吨/年常减压蒸馏装置检修工程存在抢工期情况，

生产运行组织管理工作不细致，现场作业管理措施不落实。第七

建设公司对分包商资质管理方面存在漏洞，在分包商施工管理粗

放、人员素质低的情况下，为其办理了准入手续，没有落实对分

包商考核与资格复审的有关要求。

（三）事故性质

这是一起分包商单位管理混乱、作业人员安全意识差、严重

违反起重作业安全操作规程、冒险蛮干造成的责任事故。项目单

位对分包商管理不严，负有监督管理不到位责任。

（四）事故责任的认定

1、伙长王**、姜**在明知φ11mm 钢丝绳承重达不到

要求情况下，且钢丝绳扣连接形式不正确的情况下，违反安全规

程、冒险蛮干，对本次事故负主要责任。

2、李**安全意识不强，站位不对，致使本人处于危险境

地，对本次事故负次要责任。

3、分包商负责人王汝奎，作为**清源石油设备安装有限

公司在施工项目的现场负责人，对施工队伍管理不严，负直接管

理责任。

4、大连项目部技术副经理马**，作为此次检修施工的负

责人，管理不严，负施工管理责任。

5、大连项目部安全科长孙*，作为施工项目安全负责人，

安全监管不到位，致使现场存在安全隐患，对本次事故负监督管

理不到位责任。

6、大连项目部安全总监刘*，作为项目部安全总监，对承

包商安全监管不严，对本次事故负监督管理不到位责任。

7、大连项目部项目经理赵*，作为项目部安全生产第一责

任人，对此次分包商事故负管理责任。

8、原第七建设公司安全管理部经理杨**对第七建设公司

分包商安全监管工作不到位负管理责任。

9、原第七建设公司主管生产、安全副总经理、安全总监安

传鹏对第七建设公司分包商资质管理、生产运行管理、安全监督

管理工作不到位负管理责任。同时，作为第七建设公司东北工程

项目定点联系人，对定点联系单位分包商管理工作检查有疏漏。

10、公司副总经理兼第七建设公司总经理汪桃义在分包商事

故发生后没有接到有关事故的报告，对事故管理要求不严，作为

第七建设公司安全生产第一责任人，对分包商事故的发生负领导

责任。

（五）对事故单位及责任者的处理

根据《中国石油天然气集团公司生产安全事故管理办法》（中

油安字[2007]571 号）、《中国石油海洋工程有限公司事故隐患、

事故险兆及事故管理办法》、《中国石油海洋工程有限公司HSE

考核奖惩管理规定》的规定，经公司HSE 委员会研究，对事故单

位和相关责任人处理如下：

1、对发生分包商事故单位第七建设公司罚款5 万元。

2、对原第七建设公司主管生产、安全副总经理、安全总监

安**给予1500 元罚款，并就生产运行管理、分包商管理、定

点联系情况和事故调查处理报告情况向公司HSE 委员会作出书

面检查。

3、对原第七建设公司安全管理部经理杨**给予1000 元罚

款，并就分包商安全监督管理和事故调查处理报告情况向公司

HSE 委员会作出书面检查。

4、由第七建设公司对在此次事故中其他负有管理、监督责

任的人员进行处理，处理结果报公司备案。

5、第七建设公司暂停同事故单位烟台清源石油设备安装有

限公司的合作，责令其进行安全整顿，直至重新组织验收合格。

二、事故防范措施

这次事故是在公司重组整合的过程中，分包商严重违反安全

操作规程、项目单位监管不严造成的责任事故，事故的教训是惨

痛的。为了吸取事故教训，防止类似事故的再次发生，对加强事

故防范提出以下要求：

（一）加强对分包商的安全管理工作

对炼化建项目分包商进行全面清理，加大对分包商准入办

理、现场施工安全管理和考核的管理力度。一是要求分包商单位

必须加强对从业人员的安全教育与培训，切实提高从业人员的安

全意识和安全能力。加强对分包商人员的安全考核，确保其掌握

作业安全知识，特殊工种人员上岗必须持有有效的证书。二是要

求分包商按照中国石油海洋工程有限公司安全管理要求，加强对

作业现场的安全监管，在现场必须配备一定数量的安全管理人

员，对现场作业实施安全监督。三是加强对分包商队伍现场作业

的监管，项目管理单位必须对分包商作业实施全过程的现场安全

监管，坚决杜绝现场管理不到位、管理漏洞的情况，切实改变以

包代管的现象。四是加强对分包商进行安全检查、考核，对安全

管理混乱、现场作业达不到安全要求、隐患多的承包商单位实施

停产整顿，直至清除出分包商队伍。

（二）深入开展安全检查

结合此次事故反映出的分包商现场作业管理混乱、不执行安

全操作规程的情况，要求公司所属各单位对本单位的分包商作业

现场进行一次全面的安全检查，并重点检查起重作业、索具的使

用情况，切实检查现场作业存在的问题，纠正不安全行为，督促

整改作业现场存在的安全隐患，切实提高分包商作业现场安全管

理水平。

由质量安全环保部与第七建设公司安全管理部组成检查组，

对炼化建项目进行一次全面的安全检查，进一步规范炼化建项目

分包商安全管理工作，纠正作业现场存在的安全隐患。

（三）加强反违章工作

严格执行《中国石油天然气集团公司反违章禁令》和《中国

石油海洋工程有限公司〈反违章禁令〉实施办法》，加强对各级

管理人员和全体员工进行反违章教育，提高全体员工的反违章责

任意识。严格治理作业当中有令不行、有禁不止、冒险蛮干等违

章作业行为。

（四）加强索具和起重作业的安全管理

在全公司范围开展加强索具和起重作业安全管理专项督查。

按照公司《系物与被系物安全管理规定》要求，检查各单位（包

括分包商单位）钢丝绳、卸扣等索具的采购、建账、定期检验、

日常管理及报废管理的执行情况，严禁不合格索具在现场的使

用。对起重作业按照公司《作业许可管理办法》严格管理，起重

作业必须由持证专业人员操作，严禁无证上岗。加强对起重作业

人员的安全教育，严格执行起重作业安全规程。

（五）加强现场的安全监管

对公司所属单位安全监督管理组织机构进行全面的评估，对

安全监督管理人员配置不满足实际作业需要的单位配齐安全监

督管理人员。加强安全监督工作，对作业现场实行全面的现场监

督，规范现场监督工作，严格作业许可制度的执行。

（六）严格执行事故报告制度

公司所属各单位必须严格执行《中国石油天然气集团公司生

产安全事故管理办法》（中油安字[2007]571 号）的有关要求，

对生产安全事故必须按照规定上报。对于瞒报、谎报事故的有关

人员，将按照有关规定严肃处理。

 

                           二〇〇八年七月十四日

 

 

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